●● アドバンスお申込フォーム ●●

こちらはヒーリングワークに参加経験のある方用のお申込フォームです。
初めてヒーリングワークを受けられる方はこちら→ ベーシックお申込フォーム

ヒーリングワークにお申込みありがとうございます。

【参加条件について】
2日間以上終日ご参加いただくことが条件になります。
その他条件がある場合もございます。日程表にてお知らせしておりますのでご確認ください。
会場により開催時間が異なりますので、日程表にて開催時間をご確認ください。
日程表→東京| 大阪・神戸| 福岡| 名古屋

【お申込について】
ヒーリングワークの申し込みはなるべく早めにお願いします。
前日にお申込の方は、お電話(06-6190-5611)でもご連絡をお願いします。
また、ヒーリングワーク前日の18:00以降に申し込みをされた場合は、事務手数料として3,240円を申し受けます。ご了承下さい。

【受講料のお支払いのある方へ】
受講料のお支払いはなるべくお振込みいただけますようお願いします。備考欄にお振込予定日と金額をご記入ください。 特に、半額キャンペーンなどのキャンペーン月は、受付が混雑しますので、なるべくお振込みいただけますようご協力ください。

お振込先
三菱東京UFJ銀行 さんだ支店
普通 0279138 神戸メンタルサービス合資会社

【昼食について】
ヒーリングワーク中の昼食は参加者同士、グループで取っていただくことになっております。
会場近郊のレストランにて取っていただきます。会場によっては昼食をご用意している場合もございます。
大阪江坂サニーストンホテル開催の場合は食事(1食1,080円)を用意しております。受付時に参加日数分の昼食代をお支払いください。また、健康上の理由で食事制限等されている場合は、事前にご相談ください。
当日キャンセルはできません。

【未成年の方、妊娠中の方、お子様連れの方について】
未成年の方、妊娠中の方、お子様連れの方は、こちらをお読みください。→ヒーリングワークの参加についての注意点
なお、ヒーリングワークベーシックでは、ご自身の感情に向き合っていただきたいことから、いかなる事情がありましても乳幼児を含む児童同伴ではご参加いただけません。 あらかじめご了承ください。

【アシスタント実習を希望される方へ(OB含む)】
※カウンセラー養成コースの方のみアシスタント実習を行えます。
※アシスタント実習のお申込みはコース生向けのメールマガジン[Newsletter]にて案内しています。お申込期日・条件等があり、地域によって申込み方法が違いますので、必ず[Newsletter]をご確認のうえお申込みください。(このフォームでの受講生としてのお申込みは不要です。)
 また、受講生ページでも案内しておりますので、こちらもご確認ください→受講生HP

【受講生登録情報に変更がある方へ】
お引越しされたり、お名前が変わられた場合は、受講生登録情報の変更についてのページをご覧のうえ、神戸メンタルサービスまで、変更情報をご連絡ください。→受講生登録情報の変更について

お手数ですが下記フォーマットに順次入力し送信してください。


の付いている項目は必須項目です。
●ヒーリングワークを受講される上でのお願い
【感情的リスクの了解のお願い】
ヒーリングワークでは感情を扱います。その際、あなたの過去のトラウマを扱い、癒すことを目的としておりますので、
感情的リスクが伴います。それをご理解の上、自己責任の下でご参加下さい。

上記に同意します
*必ずチェックを付けてください。
●ご希望のヒーリングワークを選択してください
参加内容

●東京 ベーシック●
12/2、3 三田・機械工具会館6階
1/13、14 三田・機械工具会館4階 ※半額キャンペーン
2/3、4 三田・機械工具会館6階
3/3、4 三田・機械工具会館4階

●東京 アドバンス●
12/9、10 三田・機械工具会館6階
1/6〜8 三田・機械工具会館6階 ※半額キャンペーン ※参加日を選択してください
2/10、11 三田・機械工具会館6階
3/17、18 三田・機械工具会館6階

●大阪 ベーシック●
12/9、10 江坂・サニーストンホテル北館8F
1/6、7 江坂・サニーストンホテル北館8F ※半額キャンペーン
3/3、4 江坂・サニーストンホテル北館8F

●大阪 アドバンス●
12/16、17 江坂・サニーストンホテル北館5F
1/20、21 江坂・サニーストンホテル北館5F ※半額キャンペーン
2/10、11 江坂・サニーストンホテル北館5F
3/10、11 江坂・サニーストンホテル北館5F

●名古屋ヒーリングワーク●
名古屋での開催は、ベーシック、アドバンスと分かれておりません
1/13、14 千種・IMYビル9階 IMYホール ※半額キャンペーン
3/10、11 千種・IMYビル9階 IMYホール

●福岡ヒーリングワーク●
福岡での開催は、ベーシック、アドバンスと分かれておりません
1/20、21 天神・クリスタルビルCホール ※半額キャンペーン
3/3、4 天神・クリスタルビルCホール

1月東京アドバンスにご参加の方は、参加日程をご選択下さい。
・1月東京アドバンス(3日間)の場合、1、2日目に受付を行いますので、1、2日目のいずれかを含む3日以上の選択でお申込ください。

参加日数合計

参加日1
参加日2
参加日3
参加日4
参加日5
参加日6

★アシスタント実習を希望される方へ(OB含む)★
※カウンセラー養成コースの方のみアシスタント実習を行えます。
※アシスタント実習のお申込みはコース生向けのメールマガジン[Newsletter]にて案内しています。お申込期日・条件等があり、地域によって申込み方法が違いますので、必ず[Newsletter]をご確認のうえお申込みください。(このフォームでの受講生としてのお申込みは不要です。)
 また、受講生ページでも案内しておりますので、こちらもご確認ください→受講生HP
●お客様情報を入力してください ※登録情報に変更のある方→受講生登録情報の変更について
受講生ID
(4桁)
※半角数字4桁、入会証のbナはありません。
受講生IDは神戸メンタルサービスからの郵送物の宛名の下に書いてある場合もございます。
★分からない場合は事務所へお問合せください。(TEL:06-6190-5611、お問合せフォーム
★初めてヒーリングワークを受けられる方のお申込み→ベーシックお申込フォーム
自動返信用メールアドレス ※半角英数字
ふりがな せい:めい: ※ひらがな
お名前 姓:名: ※漢字
携帯電話 携帯電話をお持ちでない方は一般電話番号をご入力ください。
- - ※半角数字
●コース受講生の方
コース コースのカリキュラムとして受講される場合はコース名を選択してください。
単発受講の方やキャンペーンを希望される方は選択しないでください。
●その他
参加目的
ご質問
連絡事項
★半額キャンペーンや長期ワークの割引料金は特別料金となりますので、
バースデーカードなどの各種割引券は利用できません。あらかじめご了承ください。

8月横浜5日間ワークにご参加の方は、こちらに受講料のお振込み日をご記入ください。

★住所等登録情報に変更がある場合はこちら→受講生登録情報の変更について
【大切なお願いです!】
★未成年の方は「未成年」とご入力ください。
★妊娠中の方は「妊娠中」と「出産予定日」をご入力ください。
★お子様連れの方は「お子様の月齢」をご入力ください。ベーシックはお子様
連れの参加はご遠慮いただいています。→こちらをご覧ください。

★大阪江坂サニーストンホテルで開催のヒーリングワークに参加される方で
 健康上の理由で昼食なし希望の方は「昼食なし」と「理由」をご入力ください。

★コース受講生の方でキャンペーン月にキャンペーンの適用をご希望の方
 「キャンペーン適用希望」とご入力下さい。

★夫婦割引キャンペーンを希望の方
 「夫婦割引キャンペーン希望」と「 配偶者のフルネーム 」をご入力下さい。

★受講料を事前振込される方振込予定日」と「振込金額」をご記入ください。

必要な
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終わりましたら、「入力内容の確認」をクリックしてください。


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全ての項目がクリアされている場合がございます。