神戸メンタルサービス・カウンセリングサービス
●講演・取材依頼 お申込みフォーム●

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こちらは、当社に所属しているカウンセラーへの講演・取材依頼お申込みフォームです。

お電話にてお問合せの場合は、神戸メンタルサービス(TEL:06-6190-5611)までご連絡ください。

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貴社名
ご担当者様
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媒体の種類 講演 新聞 出版誌 TV ラジオ インターネット
その他
名称 講演名・番組名・掲載紙名・サイト名などをご記入ください。
企画内容 企画の内容をこちらにご記入ください。
ファイル形式の企画書を当社へ送付する場合は、お申込みフォーム入力後に届く
メールにファイルを添付してご返信ください。

指名カウンセラー 指名のカウンセラーがある場合は、こちらにご記入ください。(複数指名OK)
指名のない場合は、こちらからカウンセラーを紹介させていただきます。

依頼形態 電話取材  メール取材  出演  その他
取材日・出演日
事前打合せ なし  あり
謝礼金 なし  あり
謝礼金額
振込日
備考