●● 卒業生コースお申込みフォーム ●●

こちらはカウンセラー養成講座・卒業生コースのお申込みフォームです。
カウンセラー養成講座・上級コースを終了された方がお申込みいただけます。
当社ヒーリングワークへのご参加は卒業生コースのお申込みとは別にヒーリングワークのお申込みが必要となっております。
ヒーリングワークへの参加予定がお決まりの場合には卒業生コースお申込み後の最終画面に申込みフォームへのリンクを
表示しておりますのでヒーリングワークの参加申込みを行っていただけますようお願い致します。

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●お客様情報をご入力ください
ふりがな せい めい ※ひらがな
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住所 ↓市区町村番地

↓マンション名、アパート名、部屋番号
携帯電話 携帯電話のない方は一般電話の番号をご入力ください。
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お電話番号 - - ※半角数字
E-Mail ※半角英数字
性別 男性 女性
生年月日 ※20歳未満の方は、保護者の同意書が必要となります。
 年齢確認のためご入力ください。

※西暦年月日
●お支払いについて   一括:183,600円  分割合計:203,040円
お支払い方法 一括:183,600円
分割:月12,000円×10回 + 11回目3,040円 + ボーナス時40,000円×2回
分割:月20,000円×9回 + 10回目23,040円
その他 ※その他を選択した方はその他希望欄に希望のお支払方法をご入力ください。
ボーナス併用払いを利用されない場合は、1回のお支払が2万円以上になるようにお願いします。
分割お支払い日 お支払い方法で分割を選択した方は毎月のお支払日を選択してください
毎月末
毎月10日
毎月20日
お支払日 一括でのお支払い・分割払いの初回のお支払いについて
お申込みから2週間以内にお支払いしていただくか、お申込みから2週間以内に講座またはヒーリ
ングワークを受講予定の方は受講されるまでにお支払いしていただくようにお願いしています。
お支払日を選択してください。

※西暦年月日
その他希望 ※お支払い方法でその他を選択された方は、こちらにご希望を入力してください。

こちらから連絡させていただきますのでご希望の連絡方法(電話、メール)をご入力ください。
電話連絡希望の場合はご希望のお時間帯も合わせてご入力ください。

●その他
コース開始日 コースとして最初に受講される講座またはヒーリングワークがコース開始日となりますのでご記入下さい。
※西暦年月日
受講地域 ※ヒーリングワークを受講する主となる地域を選択してください。
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