カウンセリングサービス各種イベント申込フォーム

カウンセリングサービスの心理学ワークショップやカウンセラーズ・フェスタなどのイベント申込画面です。

※お友達やパートナーなどお二人以上でご参加を予定されている方は、お手数ですが、参加人数分だけ、繰り返しお申し込みいただきますようお願いします。
その際、メールアドレスなどが重複しても差し支えございません。

※心理学ワークショップをキャンセルされる場合にはこちらのキャンセルフォームからその旨ご連絡下さい。

※ここで入力されました情報は暗号化により保護されます。

1DAYワークショップのお申し込みはこちらの別フォームから承ります。

※お申込みに関して不明な点やトラブル等がございましたら、お手数ですがカウンセリング予約センター(06-6190-5131)までご連絡下さい。
(12:00〜20:30 / 月曜定休日、他 ※詳細はHPでご確認ください)

●お名前 ※必須

※同姓の方もいらっしゃいますので、出来る限り”フルネーム”という形でご入力ください

●ふりがな ※必須


●E-Mail ※必須

※お申込後、counselingservice.jpから入力されたメールアドレス宛に確認メールをお送りさせていただきます。
携帯からお申込みの方は、このドメインからのメールを受け取れるように、予め設定下さい。

※またご入力のメールアドレスは申込確認の他、講師や事務所からの講座に関するお知らせのお届け先として使用いたします。

●性別
男性 女性

●ワークショップ名 ※必須

※以下の講座はおかげ様で満席となりました。
・17/12/2(土)13:30-15:30 森川陽介
・17/12/2(土)16:00-18:00 沼田みえ子
・17/12/2(土)18:30-20:30 大野愛子

キャンセル待ちへのエントリーをご希望の方は、下記の専用フォームよりお申込みください。
●キャンセル待ち受付専用フォーム

●同伴されるお子様の人数
※一緒に参加される予定のお子様がいらっしゃる場合、その人数をご入力下さい。
2歳未満のお子様に限り、お一人様まで無料でご参加頂けます。

複数名お子様をお連れの場合は、お子様の人数分、保護者の方のご参加をお願いいたします。

各会場には授乳・おむつ替えに対応出来るスペースやお子様の待機スペースがごさいません。
必要なものは各自でご準備の上、お持ちくださいますよう、予めご了承ください。
また、講座・イベント中にお子様が泣かれたり、大きな声で遊ばれる場合は、他の方のご迷惑にならないよう、
一旦ご退出をお願いする場合もございますので、ご協力お願いいたします。


●メッセージ:(講座に期待すること、聞いてみたいお話など)

※頂いた内容は講師に連携したしますが、ご要望にお応えできかねる場合がございますので、ご了承ください。
※現在、妊娠されている方は、こちらにその旨、ご記入下さい。
詳細は下記ページをご確認ください。
◆妊娠中の方の各種心理学ワークショップご利用方法について


【心理学ワークショップを受講される上でのお願い】
(1)守秘義務のお願い
安心して参加していただける場を作るため、心理学ワークショップで知った他人の情報は決して口外しないでください。
ただし、ご自身の体験については自由に発言していただいて結構です。

(2)勧誘の禁止のお願い
心理学ワークショップで知り合った仲間に利害関係を作りたくありませんので、個人的なビジネス、政治、宗教などの勧誘は行わないで下さい。

(3)感情的リスクの了解のお願い
心理学ワークショップでは実習などを通じて感情を扱う場合があります。
その際、あなたの過去のトラウマを扱い、癒すことを目的としておりますので、感情的リスクが伴います。それをご理解の上、自己責任の下でご参加下さい。
精神科・心療内科等へ通院・投薬中の方は、当日誓約書にご記入いただきますので、あらかじめご了承ください。
もし、ご不安な場合は、お医者様に参加の可否をご相談いただくようにお願いいたします。

上記に同意します。 ※必須