カウンセリングサービス１ＤＡＹワークショップフォーム

※お友達やパートナーなどお二人以上でご参加を予定されている方は、お手数ですが、参加人数分だけ、
　繰り返しお申し込みいただけますようお願いします。
　その際、メールアドレスなどが重複しても差し支えございません。

※１ＤＡＹワークショップをキャンセルされる場合にはこちらのキャンセルフォームからその旨ご連絡下さい。
※ここで入力されました情報は暗号化により保護されます。

※その他の心理学ワークショップのお申し込みはこちらの別フォームから承ります。

●お名前　※必須

●ふりがな　※必須

●E-Mail　※必須

※お申込後、counselingservice.jpから入力されたメールアドレス宛に確認メールをお送りさせていただきます。
携帯からお申込みの方は、このドメインからのメールを受け取れるように、予め設定下さい。
※またご入力のメールアドレスは申込確認の他、講師や事務所からの講座に関するお知らせのお届け先として使用いたします。

●電話番号（携帯電話番号など、外出先で繋がる番号）　※必須

※当日の緊急連絡先として使用いたしますので、外出先で日中繋がる番号をご入力ください。
それ以外の目的では使用いたしませんので、ご安心ください。

●性別
男性
女性

●ワークショップ名　※必須

●メッセージ

※現在、妊娠されている方は、こちらにその旨、ご記入下さい。
妊娠中の女性の「癒しの１Dayワークショップ」へのご参加は「安定期のみ」とさせていただいています。
詳細は下記ページをご確認ください。
◆妊娠中の方の各種心理学ワークショップご利用方法について

【１ＤＡＹワークショップを受講される上でのお願い】

（１）守秘義務のお願い
安心して参加していただける場を作るため、１ＤＡＹワークショップで知った他人の情報は決して口外しないでください。
ただし、ご自身の体験については自由に発言していただいて結構です。

（２）勧誘の禁止のお願い
１ＤＡＹワークショップで知り合った仲間に利害関係を作りたくありませんので、個人的なビジネス、政治、宗教などの勧誘は行わないで下さい。

（３）感情的リスクの了解のお願い
１ＤＡＹワークショップでは感情を扱います。その際、あなたの過去のトラウマを扱い、癒すことを目的としておりますので、
感情的リスクが伴います。それをご理解の上、自己責任の下でご参加下さい。
精神科・心療内科等へ通院・投薬中の方は、当日誓約書にご記入いただきますので、あらかじめご了承ください。
もし、ご不安な場合は、お医者様に参加の可否をご相談いただくようにお願いいたします。
なお、初めて受講していただいた際「自分に合わない」と感じられた場合は返金保証制度をご利用いただけます。

◆返金保証制度
１ＤＡＹワークショップを初めて受講された後、「思っていたのとは違った」「よくなかった」と思われた方は
２週間以内に返金の希望を予約センターまで電話にてご連絡いただければ、
受講料全額（振込み手数料は差引かせていただきます）をご返金いたします。
ただし、返金保証制度は、終日ご受講いただいた方のみお使いいただけます。
※返金保証制度は、お一人様１回のみご利用可能です
※返金は返金保証を申し出られた日の翌月末日となりますのでご了承下さい

上記に同意します。　※必須