●●　初級コースお申込みフォーム　●●

こちらはカウンセラー養成講座・初級コースのお申込みフォームです。
当社ヒーリングワークへのご参加は初級コースのお申込みとは別にヒーリングワークのお申込みが必要となっております。
ヒーリングワークへの参加予定がお決まりの場合には初級コースお申込み後の最終画面に申込みフォームへのリンクを
表示しておりますのでヒーリングワークの参加申込みを行っていただけますようお願い致します。

＊の付いている項目は必須項目です。
●お客様情報をご入力ください
ふりがな＊ せい めい ※ひらがな
お名前＊ 姓 名 ※漢字
郵便番号＊ - ※半角数字
都道府県＊
住所＊ ↓市区町村番地

↓マンション名、アパート名、部屋番号

※後日、申込確認書を郵送致します。「神戸メンタルサービス」の社名入り封筒にてお送りしますが、
ご都合の悪い方は、その他希望欄に「茶封筒希望」とご記入ください。
携帯電話＊ 携帯電話のない方は一般電話の番号をご入力ください。
- - ※半角数字
お電話番号 - - ※半角数字
E-Mail＊ ※半角英数字
性別 男性 女性
生年月日＊ ※20歳未満の方は、保護者の同意書が必要となります。
　年齢確認のためご入力ください。
年 月 日※西暦年月日
●お支払いについて　　一括：363,000円(税込)　　分割：396,000円(税込)
お支払い方法＊ 一括：363,000円
分割：月11,000円×20回 ＋ ボーナス時44,000円×4回
分割：月22,000円×18回
分割：月33,000円×12回
その他 ※その他を選択した方はその他希望欄に希望のお支払方法をご入力ください。
ボーナス併用払いを利用されない場合は、１回のお支払が２万円以上になるようにお願いします。
分割お支払い日 お支払い方法で分割を選択した方は毎月のお支払日を選択してください
毎月末
毎月10日
毎月20日
お支払日＊ 一括でのお支払い・分割払いの初回のお支払いについて
お申込みから２週間以内にお支払いしていただくか、お申込みから２週間以内に講座またはヒーリ
ングワークを受講予定の方は受講されるまでにお支払いしていただくようにお願いしています。
お支払日を選択してください。
年 月 日※西暦年月日
その他希望 ※お支払い方法でその他を選択された方は、こちらにご希望を入力してください。

※その他のお支払い方法をご希望いただいた方には、こちらから連絡させていただきますので
ご希望の連絡方法「メール」または「電話（ご希望のお時間帯）」をご入力ください。
※後日、申込確認書を郵送致します。「神戸メンタルサービス」の社名入り封筒にてお送りしますが、
ご都合の悪い方は、その他希望欄に「茶封筒希望」とご記入ください。
●その他
コース開始日＊ コースとして最初に受講される講座またはヒーリングワークがコース開始日となりますのでご記入下さい。
年 月 日
受講地域＊ ※ヒーリングワークを受講する主となる地域を選択してください。
関東
関西
東海
九州
ご質問
連絡事項		 過去受講されたヒーリングワークを初級コースに含められる場合は、含めたい受講年月をこちらに
ご記入ください。

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