●● 初級コースお申込みフォーム ●●
こちらはカウンセラー養成講座・初級コースのお申込みフォームです。
当社ヒーリングワークへのご参加は初級コースのお申込みとは別にヒーリングワークのお申込みが必要となっております。
ヒーリングワークへの参加予定がお決まりの場合には初級コースお申込み後の最終画面に申込みフォームへのリンクを
表示しておりますのでヒーリングワークの参加申込みを行っていただけますようお願い致します。
*
の付いている項目は必須項目です。
●お客様情報をご入力ください
ふりがな
*
せい
めい
※ひらがな
お名前
*
姓
名
※漢字
郵便番号
*
-
※半角数字
都道府県
*
都道府県
海外
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
*
↓市区町村番地
↓マンション名、アパート名、部屋番号
※後日、申込確認書を郵送致します。「神戸メンタルサービス」の社名入り封筒にてお送りしますが、
ご都合の悪い方は、その他希望欄に「
茶封筒希望
」とご記入ください。
携帯電話
*
携帯電話のない方は一般電話の番号をご入力ください。
-
-
※半角数字
お電話番号
-
-
※半角数字
E-Mail
*
※半角英数字
●お申し込み後、自動返信メールが届きます。以下ドメインからのメールの受信許可設定をお願いいたします。
@healing.ac
●以下のドメインの方より自動返信メールが届かないとお問合せをいただくことが多いようです。
@au.com、@ezweb.ne.jp、@hotmail.com、@icloud.com、@docomo.ne.jp
他のメールアドレスをお持ちの方は、上記ドメイン以外のメールアドレスの入力をご検討ください。
性別
男性
女性
生年月日
*
※20歳未満の方は、保護者の同意書が必要となります。
年齢確認のためご入力ください。
--
19
20
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※西暦年月日
●お支払いについて
一括:363,000円(税込) 分割:396,000円(税込)
お支払い方法
*
一括:363,000円
分割:月11,000円×20回 + ボーナス時44,000円×4回
分割:月22,000円×18回
分割:月33,000円×12回
その他
※その他を選択した方はその他希望欄に希望のお支払方法をご入力ください。
ボーナス併用払いを利用されない場合は、1回のお支払が2万円以上になるようにお願いします。
分割お支払い日
お支払い方法で分割を選択した方は毎月のお支払日を選択してください
毎月末
毎月10日
毎月20日
お支払日
*
一括でのお支払い・分割払いの初回のお支払いについて
お申込みから2週間以内にお支払いしていただくか、お申込みから2週間以内に講座またはヒーリ
ングワークを受講予定の方は受講されるまでにお支払いしていただくようにお願いしています。
お支払日を選択してください。
----
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※西暦年月日
その他希望
※お支払い方法でその他を選択された方は、こちらにご希望を入力してください。
※その他のお支払い方法をご希望いただいた方には、こちらから連絡させていただきますので
ご希望の連絡方法「
メール
」または「
電話(ご希望のお時間帯)
」をご入力ください。
※後日、申込確認書を郵送致します。「神戸メンタルサービス」の社名入り封筒にてお送りしますが、
ご都合の悪い方は、その他希望欄に「
茶封筒希望
」とご記入ください。
●その他
コース開始日
*
コースとして最初に受講される講座またはヒーリングワークがコース開始日となりますのでご記入下さい。
----
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
受講地域
*
※ヒーリングワークを受講する主となる地域を選択してください。
関東
関西
東海
九州
ご質問
連絡事項
過去受講されたヒーリングワークを初級コースに含められる場合は、含めたい受講年月をこちらに
ご記入ください。
≪メールアドレスに関する注意点≫
お申し込み後、自動返信メールが届きます。以下ドメインからのメールの受信許可設定をお願いいたします。
@healing.ac
また、以下のドメイン名のメールアドレスをご入力いただいた方より自動返信メールが届かないとお問合せをいただくことが多いようです。
@au.com、@ezweb.ne.jp、@hotmail.com、@icloud.com、@docomo.ne.jp
もし、上記ドメイン名をご利用の方で他のメールアドレスをお持ちの方は、上記ドメイン名以外のメールアドレスの入力をご検討ください。
必要な項目の入力はすべて終わりましたでしょうか?
終わりましたら、「入力内容の確認」をクリックしてください。